Transtorno de personalidade limítrofe (Borderline)

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Transtorno de personalidade emocionalmente instável
Classificações e recursos externos
CID-10 F60.30 Tipo impulsivo, F60.31 Tipo borderline
CID-9 301.83

O Transtorno de Personalidade Limítrofe (TPL), também conhecido como Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) é definido como um transtorno de personalidade grave caracterizado por desregulação emocional, raciocínio “8 ou 80” (“branco e preto”, totalmente bom e totalmente mau) extremo ou cisão, e relações caóticas. Borderlines são extremamente impacientes, têm dificuldade em esperar, querem tudo na hora e não conseguem tolerar decepções e frustrações, além de ser muito difícil conseguirem concluir alguma tarefa persistente; tentam, enrolam, dão inúmeras voltas naquilo que deve ser feito mas não têm estabilidade, paciência e persistência o suficiente para levar adiante. É importante notar o medo excessivo de serem abandonados, separados, rejeitados e/ou trocados, uma das características típica do transtorno borderline; sendo assim, são ciumentos e possessivos e, muitas vezes, fazem esforços frenéticos para evitar o abandono (real ou imaginado). Quando percebem uma rejeição, podem fazer ameaças suicidas dramaticamente, além de sofrerem dissociações (ex.: desrealização). O Transtorno de Personalidade Borderline é um dos principais distúrbios associados ao suicídio e à auto-agressão. Limítrofes tendem a ter pensamentos e/ou atitudes auto-destrutivas, muitas vezes propositais, como forma de se auto-punir e/ou manipular (exemplo: tomar muitos medicamentos de uma vez só com ou sem intenção de suicídio, abuso de drogas e bebidas, auto mutilar-se, colocar-se em risco, provocação de acidentes etc.). Limítrofes, aos olhos de conhecidos e amigos, podem ser adoráveis, comportados, tímidos. Com pessoas de sua intimidade (ex.: familiares), eles são tidos freqüentemente como agressivos, irritantes, rebeldes e, não raro, mal-humorados. É comum briga constante no ambiente familiar. O perfil geral do transtorno também inclui uma inconstância pervasiva do humor (labilidade emocional marcada por inúmeras mudanças constantes do humor num só mesmo dia), das relações interpessoais, da conduta (comportamento) e da identidade, que pode levar a períodos de dissociação. O Transtorno Borderline é um grave distúrbio que afeta seriamente toda a vida da pessoa acometida causando prejuízos significativos tanto ao indivíduo limítrofe como às pessoas a sua volta. Freqüentemente eles precisam estar medicados (anti depressivos, anti psicóticos, ansiolíticos etc.) para tentar reduzir as conseqüências incontroláveis que a doença traz. Além disso, acompanhamento psicológico é muito importante. Os sintomas aparecem durante a adolescência ou nos primeiros anos da fase adulta e persistem geralmente por toda a vida. Essa fase pode ser desafiadora para o paciente, seus familiares e seus terapeutas, mas na maioria das vezes a severidade do transtorno diminui com o tempo.

As perturbações sofridas pelos portadores do TPL alcançam negativamente várias facetas psicosociais da vida, como as relações no trabalho, casa, e ambientes escolares. Tentativas de suicídio e suicídio consumado são possíveis resultados sem os devidos cuidados e terapia.

A maioria dos estudos indica uma infância traumática (há uma intensa relação entre o abuso infantil e separação dos pais quando criança) como precursora do TPL, ainda que alguns pesquisadores apontem uma predisposição genética, além de disfunções no metabolismo cerebral.

Estima-se que 2% da população sofra deste transtorno, com mulheres sendo mais diagnosticadas do que homens.

O termo Borderline (Limítrofe) deriva da classificação de Adolph Stern que descreveu, na década de 30, a condição como uma patologia que permanece no limite entre a neurose e a psicose. Pelo fato de o termo carecer de especificidade, existe um atual debate se esta doença deva ser renomeada.

Índice

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[editar] Critérios diagnósticos

O diagnóstico é baseado nas experiências reportadas pelo paciente, como também marcadores do transtorno observados por um psiquiatra, psicólogo, ou outro profissional qualificado. O perfil pode ser apoiado por padrões de comportamento em longo prazo observados pelos membros da família, amigos e colegas de trabalho. A lista de critérios, que precisam ser alcançados para o diagnóstico, está descrita no DSM-IV-TR.

[editar] Critérios do DSM-IV-TR

A última versão do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ou Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens Mentais (DSM-IV-TR) – o guia americano amplamente usado por médicos à procura de um diagnóstico de doenças mentais – define o TPL (código do DSM-IV-TR: 301.83) como: “um padrão pervasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos e acentuada impulsividade, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos”. Um diagnóstico de TPL requer cinco dos nove critérios listados no DSM e que os mesmos estejam presentes por um significante período de tempo.

Os critérios são:

  1. Esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginado. [Não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 5].
  2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização.
  3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem ou do sentimento de self (si mesmo).
  4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias como drogas e bebidas, direção imprudente, comer compulsivamente, roubo compulsivo e patológico, entre outros.). [Não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 5].
  5. Recorrência de comportamentos, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante.
  6. Instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (por ex, episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e raramente mais de alguns dias).
  7. Sentimentos crônicos de vazio.
  8. Raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (por ex, demonstrações freqüentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes).
  9. Ideação paranóide transitória (por ex, sentir-se perseguido) e relacionada ao estresse ou severos sintomas dissociativos (por ex, a despersonalização e processos amnésicos intensos).

[editar] Explicação dos critérios do DSM-IV-TR

O DSM prossegue em dizer:

Critério 1: Os portadores deste transtorno fazem esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginado. Quando existe a percepção de rejeição, separação ou de perda da estrutura externa, os borderlines podem sofrer profundas mudanças na auto-imagem, cognição, afeto e no comportamento.

Essas pessoas são muito sensíveis aos estímulos externos, por isso, experimentam intensos temores de abandono e raiva inadequada, mesmo diante de uma separação real por tempo limitado (como quando alguém cancela um encontro, quando o terapeuta anuncia o fim da sessão ou quando alguém de importância significativa faz uma viagem curta). Limítrofes tendem a acreditar que este “abandono” sugere que eles sejam “maus”, “ruins”. Esse medo do abandono está relacionado a uma intolerância a ficar só e a uma necessidade de ter outras pessoas consigo. Dentre os esforços para evitar o abandono estão ações impulsivas como comportamentos automutilantes ou suicidas, que estão classificadas separadamente no Critério 5.

Critério 2: Os indivíduos com TPL têm um padrão de relacionamentos instáveis e intensos. Podem idealizar um potencial prestador de cuidados ou amante logo no primeiro ou segundo encontro, assim como exigir que passem muito tempo juntos e que compartilhem detalhes e segredos bastante íntimos no início de um relacionamento. Entretanto, pode ocorrer uma rápida passagem da idealização para a desvalorização, por achar que a outra pessoa não se importa o suficiente, não está “lá” o suficiente.

Os afetados pelo TPL podem sentir empatia e carinho pelos outros, porém, esses sentimentos só surgem pela expectativa de que a outra pessoa também “estará lá” para atender suas próprias necessidades, assim que exigido. Os indivíduos borderlines estão inclinados a mudanças repentinas e drásticas em suas opiniões sobre os outros, que são vistos alternadamente como salvadores bondosos ou como vilões punitivos. Tais mudanças refletem a desilusão com uma pessoa cujas qualidades foram idealizadas ou cuja rejeição ou abandono estão iminentes.

Critério 3: Pode haver uma perturbação de identidade caracterizada por uma auto-imagem ou sentimento de si mesmo persistentemente instáveis. Mudanças súbitas e drásticas na auto-imagem são observadas por objetivos, valores e aspirações profissionais em constante mudança. Borderlines podem exibir mudanças repentinas de opiniões e planos acerca da carreira, identidade sexual, valores e tipos de amigos. Além disso, podem mudar subitamente do papel de coitados e carentes de apoio para vingadores de abusos e maus tratos passados.

Mesmo que geralmente possuam uma auto-imagem de “malvados”, os indivíduos com o TPL podem, algumas vezes, sentir que eles não existem de verdade. Experiências assim ocorrem, tipicamente, em períodos em que o individuo sente falta de um relacionamento significativo, carinho e apoio. Limítrofes podem apresentar pior desempenho em situações de trabalho ou escolares não estruturadas.

Critério 4: Borderlines são impulsivos em, pelo menos, duas áreas potencialmente prejudiciais a si próprios. Podem jogar patologicamente, fazer gastos irresponsáveis, comer em excesso (compulsão também por doces é freqüente, principalmente nas mulheres), furtar/roubar (cleptomania), abusar de drogas e/ou bebidas (ex.: álcool, café, energéticos etc.), fazer sexo inseguramente, dirigir imprudentemente e até mesmo usar algum tipo de lazer de forma excessiva e patológica (ex.: televisão, computador, etc.).

Critério 5: Limítrofes exibem, de maneira recorrente, comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou comportamento automutilante.

O suicídio completado ocorre entre 8 e 10% desses pacientes, atos de automutilação (por ex, cortes ou queimaduras) e ameaças suicidas são muito comuns. As tentativas recorrentes de suicídio são, quase sempre, a principal causa da busca de ajuda. Atos autodestrutivos são usualmente precipitados por ameaças de separação ou rejeição.

A automutilação rotineiramente acontece durante experiências dissociativas e traz alívio pela reafirmação da capacidade de sentir (e existir) ou pela representação de um castigo simbólico do sentimento de ser “mau”.

Critério 6: Os portadores do Transtorno da Personalidade Borderline podem apresentar instabilidade afetiva, seguida de uma grande reatividade do humor. Essa labilidade do humor é freqüentemente notada por mudanças bruscas do humor num só dia (por ex, disforia intensa, irritabilidade e ansiedade, que duram algumas horas e raramente mais de um(s) dia(s)). É o caso do borderline que passa do bem estar para a depressão profunda, da depressão à irritabilidade extrema e, em seguida, para a ansiedade (não necessariamente nessa ordem), sendo difícil para os borderlines, ficarem por muito tempo se sentindo totalmente bem.

O humor dos borderlines é basicamente disfórico e alterna-se com períodos de raiva, pânico ou desespero e é, raramente, aliviado por fases de bem-estar. Episódios assim refletem a intensa reatividade do portador a estresses interpessoais.

Critério 7: Limítrofes podem ser incomodados por recorrentes sentimentos de vazio. Facilmente entediados, sempre procuram algo para fazer.

Critério 8: As pessoas com este transtorno de personalidade rotineiramente expressam raiva extrema e inadequada e/ou têm dificuldade em controlar sua raiva. Borderlines podem exibir extremo sarcasmo, explosões verbais ou amargura persistente.

A raiva aparece, muitas vezes, quando um prestador de cuidados ou amante é visto como omisso ou indiferente e prestes a abandoná-lo. As expressões de raiva, na maior parte das vezes, são seguidas de vergonha e culpa e contribuem para o sentimento de ser “mau”.

Critério 9: Em episódios de estresse, podem ocorrer ideações paranóides (exemplo: sentir-se enganado, perseguido, espionado) ou sintomas dissociativos severos (por ex, despersonalização), no entanto, estes sintomas são transitórios e de gravidade limitada, insuficientes para um diagnóstico adicional.

Episódios paranóicos ou dissociativos ocorrem geralmente em resposta a um abandono real ou imaginado. Os sintomas tendem a ser breves, durando minutos ou horas. O retorno real ou percebido do carinho da pessoa prestadora de cuidados ou amante pode ocasionar a remissão desses episódios.

[editar] Diagnósticos comparáveis

A Classificação Internacional de Doenças – Volume 10 (CID-10), da Organização Mundial da Saúde, tem um diagnóstico comparável chamado Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável – Tipo Borderline (F60.31). Nele (além do critério geral de transtorno de personalidade) se requer perturbações e incertezas sobre a auto-imagem, metas, preferências internas (incluindo sexualidade), oscilações de humor, tendência em se envolver em relações intensas e instáveis freqüentemente levando a crises emocionais, excessivos esforços para se evitar abandono, pensamentos e ameaças recorrentes ou atos de autolesão e suicídio; e sentimentos crônicos de vazio.

A Sociedade Chinesa de Psiquiatria tem outro diagnóstico comparável chamado Transtorno de Personalidade Impulsiva. Um paciente diagnosticado com TPI deve demonstrar “explosões afetivas” e “demonstrável comportamento impulsivo”, mais três de oito sintomas. Este diagnóstico é descrito como um híbrido dos subtipos impulsivo e borderline do Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável do CID-10, e também incorpora seis dos nove critérios do DSM-IV-TR.

Também chamado de Transtorno Explosivo Intermitente, ou TEI, transtorno que é provocado pela baixa serotonina no cérebro. A diminuição desse neurotransmissor no cérebro prejudica a transmissão de informações de um neurônio para o outro, o que leva a situações de descontrole e agressividade.

[editar] Cisão no paciente borderline

No Transtorno de Personalidade Borderline, cisão (splitting) é um erro cognitivo característico. Esse erro é uma defesa primitiva e representa a tendência em se completamente idealizar ou completamente desvalorizar outras pessoas, lugares, idéias, ou objetos; o que significa, vê-los como totalmente bons ou totalmente maus.

Segundo alguns teóricos como Otto Kernberg, é um comportamento no ser humano, enquanto criança pequena, dividir o mundo entre “bom” e “mau”. A criança não está emocionalmente madura o bastante para saber lidar com as diferenças e imperfeições das outras pessoas/coisas. Em alguma fase do desenvolvimento infantil, o indivíduo aprende a enxergar o meio-termo e a neutralidade existentes nos outros e o comportamento de separação primitivo é superado.

No TPL, por diversas razões, o mecanismo de separação se mantém na idade adulta e cria uma instabilidade emocional que afeta severa e negativamente a vida dos pacientes borderlines. Essa cisão pode resultar problemas como o estupro e envolvimento com drogas pelo mau julgamento ao escolher parceiros e estilos de vida.

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[editar] Prevalência

Estatísticas provam que a prevalência do Transtorno de Personalidade Limítrofe varia de 1% a 2% na população geral. As mulheres correspondem a 75% dos diagnosticados, na proporção de que para três mulheres diagnosticadas, um homem é diagnosticado. Limítrofes correspondem aproximadamente a 20% das populações prisionais, 10% das populações de atendimento ambulatorial e 20% das populações internadas em hospitais psiquiátricos. O suicídio é 800 vezes maior que na população geral e 10% entre esses pacientes.

[editar] Etiologia – Causas e influências

Pesquisadores acreditam que o TPL resulta de uma combinação que envolve uma infância traumática, componentes genéticos e acontecimentos estressantes durante a adolescência, além de disfunções no funcionamento cerebral.

[editar] Abuso infantil, trauma ou negligência

Numerosos estudos mostraram uma forte relação entre abuso infantil e o desenvolvimento de TPL. Muitos indivíduos com TPL reportam uma história de abuso, negligência e separação quando crianças. Pais de portadores foram apontados como tendo falhado em dar a proteção necessária, e negligenciado os cuidados físicos de seus filhos. Pais (de ambos os sexos) foram tipicamente reportados como tendo negado a validade dos pensamentos e sentimentos de seus filhos, de se retirarem emocionalmente em algum momento e terem tratado a criança inconsistentemente. Orfandade de algum (ou dois) dos pais também é comum entre esses pacientes. É comum, ainda, encontrar uma história de abuso sexual por um não responsável (principalmente nas mulheres) entre portadores de TPL. De acordo com Joel Paris, “Alguns pesquisadores, como Judith Herman, acreditam que o Transtorno de Personalidade Limítrofe é um nome dado a uma manifestação particular do Estresse Pós-Traumático (EPT)”. No entanto, Paris considera essa conclusão como não comprovada, uma vez que muitos portadores de TPL não têm uma grave história de traumas.

[editar] Genética

A literatura existente sugere que traços relacionados ao TPL são influenciados por genes e já que a personalidade é geralmente hereditária, então o TPL também deve ser, no entanto estudos têm tido problemas metodológicos e as ligações exatas não estão claras ainda. Um estudo maior de gêmeos idênticos descobriu que se um deles atingir o critério de TPL, o outro também atinge em um terço (35%) dos casos. Filhos de pais (de ambos o gêneros) com TPL têm cinco vezes mais chances de também desenvolver o Transtorno de Personalidade Limítrofe ou o Transtorno de Personalidade Anti-Social (Sociopatia).

[editar] Funcionamento cerebral

Neurotransmissores relacionados com o TPB incluem serotonina, noradrenalina, acetilcolina (relacionada a várias emoções e ao humor); ácido gama-aminobutírico (o maior neurotransmissor inibidor no cérebro, que pode estabilizar a flutuação de humor); e o ácido glutâmico (um neurotransmissor responsável pelo prazer).

[editar] Tratamento

[editar] Psicoterapia

Tradicionalmente há um ceticismo em relação ao tratamento psicológico de transtornos de personalidade, mesmo assim muitos tipos específicos de psicoterapia para TPB foram desenvolvidos nos últimos anos. Os estudos (limitados) já registrados não confirmam a eficácia desses tratamentos, mas pelo menos sugerem que qualquer um deles pode resultar em alguma melhora. Terapias individuais simples podem, por si mesmas, melhorar a auto-estima e mobilizar as forças existentes nos borderlines. Terapias específicas podem envolver sessões durante muitos meses ou, no caso de transtornos de personalidade, muitos anos. Psicoterapias são frequentemente conduzidas com indivíduos ou com grupos. Terapia de grupo pode ajudar a potencializar as habilidades interpessoais e a autoconsciência nos afetados pelo TPB.

Exemplos comuns de terapias indicadas aos limítrofes incluem:

  • Terapia comportamental dialética: Estabelecida nos anos 90, a terapia comportamental dialética se tornou uma forma de tratamento do TPB, originada principalmente como uma intervenção para pacientes com comportamento suicida.

Essa forma de psicoterapia deriva da terapia cognitivo-comportamental e enfatiza a troca e negociação entre o terapeuta e o cliente, entre o racional e o emocional, e entre a aceitação e a mudança. O tratamento tem como alvo os problemas com a automutilação. O aprendizado de novas habilidades é um componente principal, incluindo consciência, eficácia interpessoal, cooperação adaptativa com decepções e crises; e na correta identificação e regulação de reações emocionais.

  • Terapia de esquemas: Outra forma de terapia que também se estabeleceu nos anos 90 e tem como base uma aproximação integrativa derivada de técnicas cognitivas-comportamentais juntamente com relações objetais e técnicas da gestalt. Esta terapia se direciona aos mais profundos aspectos da emoção, personalidade e esquemas (modos fundamentais de relacionamento com o mundo). A terapia também foca o relacionamento com o terapeuta (incluindo um processo de quase paternidade), vida diária fora da terapia, e experiências traumáticas na infância.
  • Terapia cognitivo-comportamental: A TCC é o tratamento psicológico mais usado em doenças mentais, mas parece ter menos sucesso no TPB, devido parcialmente às dificuldades no desenvolvimento de uma relação terapêutica e aderência à terapia. Um estudo recente descobriu que resultados com essa terapia aparecem, em média, depois de 16 sessões ao longo de um ano.
  • Terapia matrimonial ou familiar: Terapia matrimonial pode ajudar na estabilização da relação matrimonial e na redução dos conflitos matrimoniais que podem piorar os sintomas do TPB. Terapia familiar pode ajudar a educar os membros da família acerca do TPB, melhorar a comunicação familiar, e prover suporte aos membros da família ao lidar com a doença de seus amados.
  • Psicanálise: A psicanálise tradicional se tornou comumente menos usada do que no passado, tanto para os transtornos gerais quanto para o TPB. Essa intervenção tem sido ligada a uma exacerbação dos sintomas do TPB, mesmo que há evidências de eficácia de certas técnicas no contexto de hospitalização parcial.

Um dos maiores problemas com as psicoterapias são os elevados números de abandono das mesmas pelos portadores de TPB.

[editar] Medicação

Um número de medicamentos é usado em pacientes com TPL. Devido ao fato de o transtorno ser considerado primariamente uma condição psicosocial, a medicação tem mais como função tratar as comorbidades, como ansiedade e depressão, do que o transtorno por si. Antidepressivos são usados para melhorar o sentimento de vazio e antipsicóticos são usados para diminuir os quadros de automutilação e os sintomas dissociativos.

[editar] Serviços mentais de recuperação

Indivíduos com TPL às vezes necessitam serviços mentais extensivos e têm sido contados como 20% das hospitalizações psiquiátricas. A maioria dos pacientes com TPL continua usando tratamento fora do hospital por muitos anos. A experiência dos serviços varia. Acessar os riscos de suicídio pode ser um desafio para profissionais da área mental (e pacientes tendem a subestimar a letalidade de seus atos) já que a taxa de suicídio é muito maior daquela do restante da população. Limítrofes são descritos pelos funcionários hospitalares com extremamente difíceis de lidar.

[editar] Dificuldades na terapia

Existem desafios únicos no tratamento de TPL. Na psicoterapia, um cliente por ser bastante sensível à rejeição e pode reagir negativamente (por ex, se mutilando ou abandonando a terapia) se sentir isso. Além do mais, profissionais da área podem se distanciar emocionalmente dos indivíduos com TPL por auto-proteção devido ao estigma associado com o diagnóstico.

[editar] Outras estratégias

Psicoterapias e medicamentos formam a parte principal do contexto geral dos serviços da saúde mental e das necessidades psicosociais relacionadas ao TPL.

[editar] Remissão dos sintomas e possível estabilidade

Estatísticas sugerem que, com o devido tratamento, portadores de Transtorno de Personalidade Limítrofe tendem a sofrer recessão dos sintomas em algum momento da fase adulta posterior. Dos que procuram ajuda profissional de uma maneira geral, 75% sofrem remissão da maior parte dos sintomas entre os 35 e 40 anos de idade, 15% entre os 40 e 50 anos de idade e os 10% restantes se suicidam.

[editar] Ligações externas

Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.